市政府关于印发
淮安市长期护理保险实施方案的通知
淮政规〔2023〕2号
各县区人民政府，市各委办局，市各直属单位：
《淮安市长期护理保险实施方案》已经市政府九届第19次常务会议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。
淮安市人民政府
2023年8月7日
（此件公开发布）
淮安市长期护理保险实施方案
为贯彻落实党的二十大关于建立长期护理保险制度的决策部署，解决长期失能人员基本生活照料和日常护理问题，根据《江苏省医疗保障条例》《江苏省医疗保障局江苏省财政厅印发〈关于深化长期护理保险制度建设的指导意见〉的通知》（苏医保发〔2022〕85号）精神，结合我市实际，现就开展长期护理保险制定本实施方案。
一、总体要求
（一）指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，坚持以人民健康为中心，建立符合我市实际的长期护理保险制度，健全多层次医疗保障体系，减轻失能人员家庭长期护理生活压力及经济负担，不断增强人民群众的获得感、幸福感和安全感。
（二）基本原则
坚持以人为本，重点解决重度失能人员长期护理保障问题。坚持独立运行，建立独立险种，独立设计，统筹推进。坚持保障基本，低水平起步，以收定支，合理确定保障范围和待遇标准。坚持责任共担，合理划分筹资责任和保障责任。坚持机制创新，探索可持续发展的运行机制，提升保障效能和管理水平。坚持统筹协调，加强与社会保障相关制度及商业保险功能衔接，协同推进健康产业和养老服务体系发展。
二、基本政策
（一）参保范围
考虑我市经济发展水平和基金筹集能力等因素，2023年10月职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）参保人员先行参加长期护理保险。
（二）资金筹集
按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，建立长期护理保险基金。通过个人缴费、政府财政补助、基本医疗保险统筹基金划拨等途径按年度筹集，鼓励企业、单位、慈善机构等社会团体和个人给予支持或捐助。
筹资标准为每人每年80元，其中个人缴费10元、职工医保统筹基金划拨60元、市县区财政补助10元。职工医保参保人员个人缴费部分，可从职工医保个人账户中一次性划转。
2023年个人缴费部分免于缴纳、财政补助部分免于补助，医保基金每人划拨60元。
建立筹资标准和待遇标准动态调整机制。市医疗保障部门会同市财政部门根据城乡居民人均可支配收入增长情况、护理服务供给能力、基金收支情况等因素，报市政府同意后适时调整筹资水平和支付待遇。
（三）待遇享受
1．享受条件。经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上，经申请通过评估认定符合重度失能等级标准的参保人员，自作出评估结论次日起可按规定享受长期护理保险待遇。
2．保障类型。长期护理保险待遇的护理服务形式，包括居家护理、社区护理和机构护理，鼓励使用居家和社区护理服务。其中居家护理包括机构上门护理和亲情服务两个方面。
3．保障范围。长期护理保险基金主要用于支付为符合待遇享受条件的长期护理保险参保人员提供基本生活照料和与之密切相关的医疗护理费用，探索将辅助器具租赁服务费用纳入基金支付范围。
4．待遇标准。保障对象接受护理服务期间，发生符合长期护理保险支付范围的费用，按照不同的服务形式、服务项目和服务内容，由长期护理保险基金按规定支付，具体标准另行制定。
5．不予支付。下列情形发生的长期护理服务费用，不纳入基金支付范围：应当由医疗、工伤保险基金支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；非协议管理定点机构发生的；其他法律、法规规定不予支付的。
三、服务管理
（一）经办管理。建立健全经办规程和服务标准，优化服务流程，加强对委托经办机构的协议管理和监督检查。建立绩效评价、考核激励、风险防范机制，提高经办管理服务能力和水平。社会力量的经办服务费，可综合考虑服务人口、机构运行成本、工作绩效等因素，探索从长期护理保险基金中按比例或按定额支付，具体办法应在经办协议中约定。
（二）失能评估。申请享受长期护理保险待遇的参保人员，应当先进行失能评估并达到规定失能等级。建立失能等级独立评估机制，探索开展社会化评估，委托第三方负责失能评估实施工作。失能评估执行国家长期护理保险失能等级评估标准。建立保障对象评估复核机制，失能人员每年至少复核一次。参保人员经复核不符合长期护理保险待遇享受条件的，停止享受长期护理保险待遇。长期护理保险失能评估管理办法另行制定。
（三）机构管理。建立对护理机构的协议管理和监督稽核等制度。将符合条件的医疗机构、养老服务机构、残疾人托养康复机构、居家护理服务机构等纳入定点护理机构协议管理范围，实行动态调整，明确双方的权利、义务，约定服务范围，服务标准、支付价格和结算方式。
（四）基金管理。长期护理保险基金管理参照现行社会保险基金有关制度执行，实行预决算管理，单独建账，单独核算，接受审计和社会监督。
（五）结算管理。参保人员凭本人社会保障卡（或医保电子凭证）接受定点机构护理服务。发生的符合长期护理保险服务项目范围和标准的费用，由长期护理保险基金支付；超出范围和标准的服务费用，由参保人员个人自理。亲情护理服务补助，直接支付至参保人员银行储蓄账户。
（六）信息管理。根据经办管理和护理服务功能需求，建立长期护理保险信息系统，与现有医疗保障经办信息系统对接，与评估机构和定点护理机构连接互通，实现护理保险待遇申请、失能评估、护理服务、基金结算、经办管理、服务监管等全流程信息化。
推行“互联网+护理保险服务”创新技术应用，鼓励承办机构建立基于移动网络和智能终端为基础的居家护理信息系统，实现上门服务过程中的服务内容派送、服务时间监控、服务结果评价和风险预警呼叫等信息服务，实现与行业管理部门相关信息系统互联互通、信息共享。
（七）监督管理。建立健全长期护理保险基金监管机制，落实监管主体责任，细化监管内容，对护理服务机构、评估机构及其从业人员、参保人员开展监督检查，完善举报投诉、信息披露、内部控制、欺诈防范等风险管理制度，确保基金安全，有效使用。创新基金监管手段，将长期护理保险基金使用情况纳入智能监管信息系统，实现监管全覆盖，提升监管实效。引入和完善第三方监管机制，加强对经办服务、护理服务等行为的监管。鼓励社会各方参与监管，任何单位和个人有权对侵害长期护理保险基金的违法违规行为进行举报、投诉。
对委托经办机构、失能评估机构和定点护理机构每年检查一次，违反合同或协议规定的，按合同或协议规定处理。参保人员、委托经办机构、失能评估机构、定点护理机构及其工作人员等存在违规行为造成基金损失的，依法依规处理。
四、工作要求
长期护理保险是多层次社会保障体系的重要组成部分，对于促进民生改善与社会和谐安定具有重要意义。各县区和有关部门要高度重视、加强协作、密切配合，共同推进长期护理保险工作有序开展。
（一）加强组织领导。各级政府要高度重视长期护理保险工作，加强部门协调，建立联动机制，做好本辖区内相关工作的实施。医疗保障部门负责制定长期护理保险政策，加强基金使用监督管理，牵头组织实施长期护理保险工作。财政部门负责将长期护理保险政府财政补助部分纳入同级财政预算，加强对基金的监督管理。民政部门负责统筹配置养老服务资源，加快养老机构护理型床位建设，加强养老机构养老服务监管。卫生健康部门负责加强护理院（护理中心）、康复医院等医疗机构建设，推进医疗机构加快发展机构护理、社区护理、居家护理等服务供给，强化医疗护理行业监管。人力资源社会保障部门与行业主管部门共同做好护理服务人员职业技能培训和技能等级认定工作。残联负责残疾人托养康复机构的行业管理。税务、审计、银保监等有关部门按照各自职责，共同做好本方案的实施工作。
（二）培育护理市场。各县区、各部门要加大政策扶持力度，积极推进护理服务体系建设，鼓励社会力量、社会组织参与护理服务，充分利用促进就业创业扶持政策和资金，鼓励各类人员到护理服务领域就业创业。加强护理服务从业人员队伍建设，加大护理服务从业人员职业培训力度，依托具备资质的培训机构和职业院校，培养具有较高水平的专业化护理队伍。逐步实现服务人员持证上岗，提高护理服务质量。
（三）重视宣传引导。注重社会宣传，充分调动各方力量的积极性和主动性。各县区、各部门要强化宣传工作，大力宣传长期护理保险制度的重要意义和作用，做好政策解读，合理引导社会预期，凝聚社会共识，为长期护理保险工作的顺利推进营造良好的舆论氛围。
2024年底前将城乡居民基本医疗保险参保人员纳入长期护理保险保障范围，具体政策另行制定。
长期护理保险实施细则由市医疗保障部门会同相关部门另行制定。
本实施方案自2023年10月1日起施行，有效期至2028年9月30日。
